以下アンケートをコピペして記入し、

こちらのアドレス→ yoigoen@gmail.com

までお願いします。

件名には「アンケート　○○（お名前）」とお書き頂けるようお願いします。
　例：　「アンケート　水野由美子」　

　------里親希望用アンケートフォーム------

０１： 里親をご希望される犬（猫）はどの子ですか？名前を書いて下さい）

０２： 今回里親をご希望下さった理由教えて下さい。

０３： お問い合わせ下さった方のお名前
ふりがな：
漢　字：

０４： メールアドレス（全て半角です）

０５： 住所（〒もお願いします）

０６： 電話番号

０７： ＦＡＸ番号（お持ちの場合）

０８： 携帯電話（お持ちの場合）

０９： 性別

１０： 年齢

１１： ご職業（差し支えのない範囲結構です）

１２： 居住環境（選んで下さい）。
・一軒家（持家）
・一軒家（賃貸）
・マンション（分譲）
・マンション（賃貸）
・アパート（賃貸）
・その他

１３： ペットの飼育許可は許可されていますか？（選んで下さい）
・可
・不可
・黙認

１４： 家族構成（ご家族皆様の年齢もお知らせ下さい）
・
・
・
・
・
・

1５： ご家族の方は犬（猫）を迎えることについては賛成ですか？（選んで下さい）
・家族全員が賛成している
・一部が反対している
・まだ相談していない
・自分で世話をするので家族の意見は関係ない
・現在相談中
・その他

１６： ご家族の中に動物が好きでない人はいますか？家族全員、犬（猫）には触れますか？
好きだけど怖いと思っている人、
触れることのできない人はいらっしゃいますか？

１７： 動物アレルギーを持つ人はいらっしゃいますか？（選んで下さい）
・絶対に大丈夫（いない）
・たぶん大丈夫（たぶんいない）
・分からない
・いる可能性が高い
・家族に中にいる
・アレルギーがあるが薬やその他で大丈夫

１８： 今までに犬（猫）の飼育経験はありますか？（なくても結構です）
ある場合は成犬から飼育？子犬（仔猫）から飼育？

１９： 過去飼育経験のある方は種類（体型）、
性別と不妊去勢手術を施していたかどうかを教えて下さい。

２０： 現在、一緒に暮している動物はありますか？
（ある場合は年齢・性別・不妊去勢済みかどうかも教えて下さい）

２１：保護犬（猫）は生涯にわたって完全室内飼育をお願いしております。ご了承いただけますか？

２２： 犬のお留守番の時間数は？
1日＿＿＿時間くらいで、週＿＿＿日、（その理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

２３： 共働き？

２４： 主に世話をするのはどなたですか？

２５： 避妊・去勢手術は決められた期日までに必ず出来ますか？
手術に関してなにか不安や疑問な点があればお書きください。
（手術済みと記載のある子の場合は記入されなくて結構です）

２６： 犬（猫）を気に入って頂いた場合、こちらからのお届けになりますが、
承諾していただけますか。

２７： 今回ご縁があった場合、譲渡後の近況報告をして戴けますか？

２８： *終生飼育 * 毎年のワクチン接種 * 不妊去勢手術の実施 * 近況報告
などを書面にて（誓約書など）お約束して頂くことは可能ですか？


２９： 1頭にかかった費用の負担していただきたく思います。
ご了承いただけますか？
（金額は保護犬（猫）によって異なります）

３０： 質問、コメントなどある場合お願いします。

３１：ブログやホームページをお持ちの方はアドレスをお教えください。



ご記入ありがとうございました。
※３日たっても返信が無い場合はブログのメールフォームよりお問い合わせください。

◇この「アンケート」を無断で使用することは固くお断り致します◇